tugas online 1 Manajemen Rekam Medis

RONA MARSHEILA RIANA                    2014-31-087

1. Faktor – Faktor  Yang Mempengaruhi Isi Rekam Medis

1.     Jenis Fasilitas Asuhan Kesehatan

1.   Ambulatory care (pelayanan  rawat  jalan) yang terdapat di :

a.   Rumah sakit : UGD, poliklinik, day surgery

b.   Berdiri sendiri (bisa juga berafiliasi dengan rumah  sakit) seperti klinik asuransi, puskesmas, klinik bedah, klinik gawat darurat, klinik dialis dan pusat kesehatan jiwa.

2.   Hospital care (pelayanan rawat inap) yang terdiri dari :

a.  Hospital acute care < 30 hari

      Contoh : RS. Umum, RS. Bersalin dan RS. Bedah

b.  Long  term care

Contoh : RS. Jiwa, RS. Kusta, RS. Kanker, RS. Jantung, RS. Rehabilitasi Ketergantungan  Obat dan sebagainya.

2.   Tipe Format Rekam Medis

1.   Source Oriented Medical Record (SOMR)

a.     Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir berdasarkan bagian pelayanan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan).

b.     Selama pasien dirawat, setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah.

c.     Sesudah pasien pulang, catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir.

d.    Informasi terpencar dalam catatan masuk, riwayat sosial, catatan perkembangan, catatan perawat, hasil laboratorium, radiologi, dan lain-lain.

e.     Catatan rekam medis banyak sekali dan tak tersusun

f.     Pengambilan informasi sulit dilakukan.

g.     Komunikasi terhambat.

h.     Hasil perawatan terhambat .

2.     Problem Oriented Medical Record (POMR)

Diperkenalkan oleh Lawrence L. Weed. WD tahun 1990.  POMR memberikan suatu sistem metode dokumentasi yang mencerminkan pikiran yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. Dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu (sendiri-sendiri) dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. Masalah diidentifikasi dan diberi nomor, tujuan khusus dicatat.

Reatment Plan (Rencana Pengobatan) diidentifikasi dan diberi nomor. Rencana tindakan untuk setiap masalah dapat dilakukan oleh multi disiplin ilmu. Setiap anggota tim dapat mencatat masalah yang berkaitan dengan kemampuan pasien, partisipasi program dan fungsi harian yang penting dalam penilian untuk kelanjutan pengobatan, efektifitas rencana pengobatan dan perkembangan pengobatan. Seluruh anggota tim berpartisipasi dalam  memonitor dan mencatat segala reaksi pasien. POMR mempunyai 4 bagian, yaitu :

1.     Data Base (Data Dasar)

Berupa : data demografi, riwayat kesehatan data biologis, riwayat tindakan pencegahan, data berbagai faktor resiko, dan data kesehatan lingkungan rumah dan pemukiman,struktur keluarga, fungsi keluarga dan aplikasinya

2.     Problem List (Daftar Masalah)

                     Berasal dari hasil anamnesis, hasil pemeriksaan fisik dan hasil pemeriksaan penunjang dicatat adanya masalah: anatomi, fisiologi, sosial, ekonomi, mental dan perilaku, dan tulisankan penilaiannya (assessment).

3.     Initial Plan (Rencana Awal)

Pada bagian ini dicatat: diagnosis dengan terapi, prosedur lacak dan edukasi pasien yang akan dilakukan

4.     Progress Notes (Catatan Perkembangan)

Pada bagian ini dicatat kemajuan yang diperoleh sebagai hasil dari tindakan yang telah dilakukan untuk setiap masalah kesehatan. Dibedakan menjadi 3 macam yaitu:

-                      Uraian narasi (narrative notes)

-                      Lembar alur (floe sheets)

-                      Ringkasan setelah pasien sembuh (discharge summary)

3.     Integrated Medical Record (IMR)

IMR merupakan format rekam medis yang menyusun seluruh form secara kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu. Catatan saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan laporan konsultasi, dan lain-lain.  Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda.

2. Perbedaan SOMR dan IMR

SOMR dan IMR merupakan bentuk atau tipe format rekam medis. yaitu suatu pola pengorganisasian dari form-form atau lembaran-lembaran dan isi rekam medis.

1.      SOMR (Source Oriented Medical Record)

                        SOMR merupakan model rekam  medis berorientasi sumber, jadi setiap unit pada sarana pelayanan kesehatan menyimpan dan mengisi masing-masing rekaman atau data tentang pelayanan yang sudah diberikan pada pasien tanpa melihat atau mempelajari rekaman atau catatan dari unit pelayanan yang lain. Kelebihan dari sistem ini adalah mudah mengevaluasi setiap unit pelayanan. Kekurangannya, jika dokter atau tenaga medis membutuhkan data medis pasien maka akan sulit mendapatkannya karena terpisah di berbagai tempat sehingga memakan waktu dan sumber daya. Hal ini bisa disiasati, kini banyak fasilitas pelayanan kesehatan di Indonesia yang sudah sentralisasi, namun masih terbatas pada penyimpanannya saja yang terpusat dan terintegrasi. Pengisian data rekam medis pada setiap unit pelayanan pada umumnya tidak memperhatikan catatan yang telah dibuat unit yang lain yang juga menangani pasien, akibatnya penaganan terhadap pasien juga tidak berorientasi pada masalah dan tidak fokus.

                        Sudah merupakan tradisi bahwa rekam medis rumah sakit diorganisir  bagian pelayanan yang memberikan pelayanan  kepada pasien tersebut (disebut orientasi pada sumber pelayanan). Setiap lembar disusun berdasarkan tanggal yang disusun secara kronologis di nurse station, jadi informasi yang terbaru ada di bagian paling atas dan terlama paling bawah. Sesudah pasien pulang (catatan lembaran disusun kembali dari awal sampai akhir).

                  Kelebihan dari SOMR :

Laporan terorganisir  berdasarkan setiap sumber pelayanan dalam suatu bagian sehingga memudahkan untuk menentukan penilaian, pengobatan dan observasi pada setiap pelayanan yang telah diberikan.

                  Kekurangan dari SOMR :

Tidak mungkin untuk menentukan secara cepat masalah dan pengobatan yang telah diberikan kepada pasien pada suatu waktu oleh karena data terkumpul berdasarkan pelayanan yang diberikan bukan berdasarkan masalah atau problem integrasi dari waktu berikutnya.

2.      IMR (Integrated  Medical Record)

                        IMR merupakan format rekam medis yang menyusun seluruh form secara kronologis. Di Nurse Station disusun dengan yang terbaru disusun di paling atas dan pada saat pulang disusun kembali dari awal sampai akhir, Kunci dari IMR adalah seluruh sumber pemberi pelayanan dijadikan satu.

                        Catatan  saat pasien pulang berisi riwayat pasien, pemeriksaan fisik, catatan perkembangan, catatan perawat, laporan rontgen, catatan perkembangan, laporan konsultasi, dan lain-lain. Formulir-formulir untuk setiap jangka waktu pelayanan disusun dalam seksi-seksi yang berbeda. Sulit untuk membandingkan informasi yang sama, contohnya pada tingkat gula darah puasa. Diperlukan waktu yang lama oleh karena itu seluruh data terdapat pada bagian yang terpisah.

                        Ada beberapa variasi IMR namun pada umumnya integrasi catatan perkembangan (Progress notes) an semua pemberi pelayanan membuat catatan pada form yang sama.

                  Kelebihan dari IMR

Perkembangan pasien dapat diketahui secara cepat, oleh karena seluruh catatan disatukan. Mengurangi jumlah form dan mendorong pelayanan kesehatan bekerja secara tim.

                  Kekurangan dari IMR

Hanya 1 orang pemberi pelayanan yang dapat mencatat perkembangan pasien pada satu waktu. Sulit mengidentifikasi pekerjaan perorangan, kecuali catatan yang biasanya ada titel dari pencatat dan dokter sering merasa catatan hanya menitik beratkan pada kebiasaan untuk membedakannya dengan profesi lain yang memberikan pelayanan kepada pasien. Keputusan untuk menentukan format RM adalah oleh staf medis dengan persetujuan komite RM.

 

3.      Tipe Format POMR

Metode ini diperkenalkan oleh Lawrence L.Weed, WD (1960). Metode ini mencerminkan pikir yang logis pada pelayanan yang diberikan dokter. dokter menyimpulkan dan mengikuti setiap problem klinis secara individu dan memecahkan masalah tersebut secara bersama-sama. POMR mempunyai 4 bagian, yaitu :

1.      Data base (data dasar)

Harus ada pada setiap pasien, termasuk keluhan utama, penyakit sekarang, data sosial yang terkait, riwayat penyakit, pemeriksaan fisik dan data laboratorium.

2.      Problem list (daftar masalah)

Merupakan masalah-masalah yang telah diketahui dokter seperti gejala-gejala, temuan abnormal, temuan secara fisiologi dan diagnosis khusus.

3.      The initial plans (rencana awal)

Rencana awal ini menyelesaikan apa yang akan dilakukan untuk mempelajari lebih mendalam mengenai kondisi pasien, pengobatan pasien, dan memberi penjelasan kepada pasien mengenai keadaannya.

4.      Progress note (catatan perkembangan)

Follow up dari setiap masalah, mengindikasikan apa yang terjadi pada pasien, apa yang direncanakan untuk pasien, bagaimana reaksi pasien terhadap terapi yang diberikan.

Keuntungan POMR

1.      Dokter diharapkan untuk mempertimbangkan seluruh problem pasien dalam segala keadaan.

2.      Catatan jelas.

3.      Mengidentifikasikan tujuan dan metode pengobatan.

4.      Pendidikan Medis (Lengkapnya catatan dari dokter)

5.      Proses menjaga mutu lebih mudah sebab data telah tersusun.

Kerugian POMR

1.      Pelatihan dan tanggung jawab tambahan bagi staf profesional dan staf medis.

2.      Tidak banyak fasilitas pelayanan akut melaksanakan POMR secara penuh, banyak dari profesional kesehatan menggunakan SOAP form dari Progress Notes.